Форма
Начальнику управления по социальной
и демографической политике
Правительства области
М.В. Башмашниковой
____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
____________________________________
представителя) ребенка)
____________________________________
____________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление компенсации части расходов на приобретение путевки в организации отдыха детей и их
оздоровления
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
_________________________________________ серии ___________ N ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(выдан (кем, дата выдачи))
прошу предоставить мне компенсацию части расходов на приобретение путевки в
организацию отдыха детей и их оздоровления ________________________________
(наименование организации отдыха
детей и их оздоровления)
___________________________________________________________________________
(далее - компенсация), установленную Правительством области на 2014 год в
размере четыре тысячи рублей, для моего ребенка ___________________________
(Ф.И.О., дата рождения
ребенка)
___________________________________________________________________________
Прошу перечислить компенсацию (нужное отметить знаком "V"):
┌═‰ ┌═‰
│ │на мой расчетный счет N ________ │ │ │на счет организации отдыха детей
└═… │ └═…
______________________ банковского │ и их оздоровления _________________
учреждения ________________________ │ ___________________________________
__________________________________ │ ___________________________________
(реквизиты банковского учреждения)
Документы, прилагающиеся к настоящему заявлению | Нужное отметить знаком "V" |
Копия паспорта (страниц 2, 3, 16, 17, страницы с адресом места регистрации) или иного заменяющего его документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка | |
Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования родителя (законного представителя) | |
Копия свидетельства о рождении ребенка | |
Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (копия паспорта гражданина Российской Федерации - для детей в возрасте от 14 лет; выписка из домовой (поквартирной) книги, содержащая сведения о проживании на территории Ярославской области, или копия свидетельства о регистрации по месту жительства - для детей в возрасте до 14 лет) | |
Копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя (для опекуна или попечителя) | |
Копия обратного талона к путевке |
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных моего(их) ребенка (детей) в целях предоставления компенсации в соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают данные, указанные в согласии.
Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).
Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.
_______________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"___" ________________ 2014 года