Форма
АНКЕТА
заявителя, претендующего на получение гранта на поддержку начинающего фермера
1. Общая информация | ||
Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ) | ||
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации) | ||
Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД | ||
ОГРН | ||
ИНН/КПП | ||
Место реализации проекта создания и развития КФХ (далее - проект) (муниципальное образование области) | ||
Срок окупаемости проекта | ||
Состав КФХ | ||
Адрес почтовый | ||
Адрес фактического местонахождения | ||
Контакты: | ||
телефон | ||
факс | ||
сотовый телефон | ||
адрес электронной почты | ||
2. Образование заявителя <*> | ||
Наименование учебного заведения, год окончания | ||
Квалификация по диплому | ||
Специализация по диплому | ||
3. Опыт работы заявителя <**> | ||
Наименование предприятия (организации), дата поступления на работу и дата увольнения | ||
Занимаемая должность | ||
Выполняемые обязанности | ||
4. Наличие основных средств | ||
Размер используемого земельного участка с указанием права собственности, га | ||
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности | ||
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов | ||
5. Источники и сумма инвестиций в проект | ||
Затраты на проект - всего, рублей в том числе: | ||
собственные средства, рублей | ||
Отношение собственных средств к сумме гранта на поддержку начинающего фермера (далее - грант), процентов | ||
за счет гранта, рублей | ||
6. Прогнозируемые результаты реализации мероприятий региональной программы "Поддержка начинающих фермеров Ярославской области" на 2015 - 2020 годы | ||
Общий объем сельскохозяйственной продукции, планируемой к производству в текущем году, без учета гранта, тонн: - мяса крупного рогатого скота - мяса птицы - молока - картофеля и т.д. | ||
Общий объем сельскохозяйственной продукции, планируемой к производству КФХ по окончании реализации бизнес-плана, с учетом гранта, тонн: - мяса крупного рогатого скота - мяса птицы - молока - картофеля и т.д. | ||
7. Показатели соответствия отнесения КФХ к микропредприятиям | ||
наименование показателя | за последний период на дату подачи заявки | по окончании реализации бизнес-плана |
Средняя численность работников, человек | ||
в том числе среднесписочная численность работников, человек | ||
Средняя заработная плата в месяц, рублей | ||
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей | ||
________________
* При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.
** При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из сельского поселения.
"___" _____________ 20__ г.
Глава крестьянского
(фермерского) хозяйства _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)