(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития
Краснодарского края от 14.09.2016 N 1130)
___________________________________
Руководителю уполномоченного органа
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
___________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
паспорт ___________________________
выдан _____________________________
___________________________________
тел. (обязательно) ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации
стоимости приобретенной путевки в оздоровительный лагерь, палаточный лагерь
(нужное подчеркнуть) для отдыха и оздоровления моего ребенка
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения
пребывавшего в ____________________________________________________________
наименование оздоровительного или палаточного лагеря,
___________________________________________________________________________
адрес его местонахождения
в период с "___" _____________ 20___ года по "___" ____________ 20___ года.
Социальную выплату прошу перечислить в ________________________________
___________________________________________________________________________
наименование кредитного учреждения
на мой счет N ____________________________________________________________.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную
выплату обязуюсь возместить в полном объеме.
Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а)
бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной
выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в
текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась)
путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным