Ф.И.О. ___________________________________________________________________.
Адрес фактического проживания (адрес регистрации) ________________________.
Телефон (факс) ___________________________________________________________.
Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан) ______________________.
ОГРН _____________________________________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________.
Расчетный счет ___________________________________________________________.
Наименование, адрес банка ________________________________________________.
Банковский идентификационный код (БИК) ___________________________________.
Банковский корреспондентский счет (к/с) __________________________________.
Руководитель организации Главный бухгалтер (при наличии)
(индивидуальный предприниматель)
________________________________ _______________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Виды деятельности индивидуального предпринимателя по ОКВЭД, заявленные на субсидирование ___________________________________________.
Наименование производимой в настоящее время продукции ____________________.
Краткая характеристика проекта ___________________________________________.
Стоимость проекта по бизнес-плану (тыс. руб.) ____________________________.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (тыс. руб.)
__________________________________________________________________________.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год (чел.)
__________________________________________________________________________.
Руководитель организации Главный бухгалтер (при наличии)
(индивидуальный предприниматель)
________________________________ _______________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
Дата М.П.