Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ СТРОИТЕЛЬСТВА, АРХИТЕКТУРЫ И ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВОЗМЕЩЕНИЕ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ СТОИМОСТИ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ СОГЛАСНО ГАРАНТИРОВАННОМУ ПЕРЕЧНЮ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ СЛУЖБАМ ПО ВОПРОСАМ ПОХОРОННОГО ДЕЛА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ" (с изменениями на: 11.11.2014)

Приложение 2
к Административному регламенту
министерства строительства, архитектуры
и жилищно-коммунального хозяйства
Ставропольского края предоставления
государственной услуги "Возмещение
в установленном порядке стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению, специализированным
службам по вопросам похоронного дела
за счет средств бюджета Ставропольского края"

Форма
     Руководителю ______________________________
     (наименование органа
     ___________________________________________
     исполнительной власти Ставропольского края)

ЗАЯВКА о возмещении расходов по погребению умерших, которые на момент смерти не подлежали обязательному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

     ____________________________________
     (муниципальное образование)

     ___________________________________________________________________________
     (полное наименование специализированной службы по вопросам похоронного

     дела, оказавшей услугу по погребению, и месяц, в котором оказана

     услуга в муниципальном образовании в 20__ г.)


N п/п	Категории умерших, погребение которых произведено	Дата рождения	Дата смерти	Сумма, подлежащая возмещению, рублей
1	2	3	4	5
	В случае если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером
1.	Ф.И.О. (полностью)
2.
	Итого:
	В случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
1.	Ф.И.О. родителя (полностью)
	Итого:
	Всего:

     Возмещение прошу произвести по следующим реквизитам: ______________________
     ___________________________________________________________________________
     _________________________________                           _______________
     (Ф.И.О. руководителя)                                                    (подпись)