(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 12.12.2018 N 495, от 15.12.2021 N 534)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного денежного пособия члену семьи (лицу, находившемуся на иждивении) члена казачьей дружины Ставропольского окружного казачьего общества Терского войскового казачьего общества, осуществляющей свою деятельность в Ставропольском крае
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес регистрации места жительства (пребывания) ___________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
_________________________________ тел. N __________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне единовременное денежное пособие как члену семьи (лицу,
находившемуся на иждивении) гр. ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)
члена казачьей дружины Ставропольского окружного казачьего общества
Терского войскового казачьего общества, осуществляющей свою деятельность в
Ставропольском крае, погибшего (умершего) в связи с исполнением им
обязанностей по несению государственной или иной службы в Ставропольском
крае.
Сообщаю информацию о членах семьи гр. _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)
__________________________________________________________________________,
имеющих право на единовременное денежное пособие:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи | Число, месяц и год рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. |