Форма заявления
о включении в состав лицензионной комиссии
Свердловской области
Губернатору Свердловской области
Е.В. Куйвашеву
От _______________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О. лица, подающего заявление)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(адрес места жительства лица,
подающего заявление,
контактный телефон,
адрес электронной почты)
Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Свердловской области
Уважаемый Евгений Владимирович, прошу рассмотреть вопрос о включении |
меня, _____________________________________________________________________ |
_______________________________________________________________________, |
(Ф.И.О. лица, подающего заявление, дата и место рождения, паспортные данные) |
в состав лицензионной комиссии Свердловской области по лицензированию |
деятельности по управлению многоквартирными домами. |
Настоящим сообщаю, что имею высшее(ие) образование(я) по |
специальности(ям), направлению(ям) подготовки _____________________________ |
_______________________________________________________________________, |
(указать специальность, направление подготовки в соответствии с дипломом о высшем образовании) |
являюсь представителем (выбрать один из предложенных вариантов): |
1) саморегулируемой организации в сфере управления многоквартирными |
домами ________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________; |
(указать наименование организации, ИНН) |
2) общественного объединения _____________________________________________ |
________________________________________________________________________, |
(указать наименование организации, ИНН) |
соответствующего требованиям части 8 статьи 20 Жилищного кодекса Российской |
Федерации; |
3) некоммерческой организации _________________________________________ |
_______________________________________________________________________, |
(указать наименование организации, ИНН) |
соответствующей требованиям части 8 статьи 20 Жилищного кодекса Российской |
Федерации; |
4) высшего учебного заведения _________________________________________ |
________________________________________________________________________, |
(указать наименование организации, ИНН) |
осуществляющего подготовку специалистов в сфере управления многоквартирными |
домами; |
5) органа государственной власти Свердловской области |
________________________________________________________________________; |
(указать наименование органа государственной власти Свердловской области) |
6) совета муниципальных образований Свердловской области; |
7) уполномоченного(ым) по защите прав предпринимателей в Свердловской |
области. |
Также подтверждаю, что не имею неснятую или непогашенную судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления; не подвергнут административному наказанию в виде дисквалификации с учетом положений статьи 4.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях; не признан судом недееспособным или ограничено дееспособным; не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств; прямо и (или) косвенно не участвую в управляющей организации; не имею полномочия по назначению (избранию) единоличного исполнительного органа управляющей организации или по назначению (избранию) не менее 50 процентов состава коллегиального исполнительного органа или совета директоров (наблюдательного совета) этой организации; не осуществляю полномочия единоличного исполнительного органа управляющей организации; не являюсь работником управляющей организации; не являюсь супругом (супругой), родителем (в том числе усыновителем), полнородным и неполнородным братом или сестрой, опекуном (попечителем) или подопечным по отношению к лицу, осуществляющему функции единоличного исполнительного органа управляющей организации, либо одному из членов коллегиального исполнительного органа или совета директоров (наблюдательного совета) этой организации.
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Выражаю согласие на направление мне в электронной форме уведомлений о результатах рассмотрения настоящего заявления на электронную почту ______________________________.
________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт
Правительства Свердловской области
http://www.midural.ru/
по состоянию на 18.11.2014