АКТ о проведении промывки (продувки) трубопроводов
г. _______________ " __ " _________ 200_ г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации __________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора Заказчика _____________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации _______________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных ______________________________
_________________________________________________________________,
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлена промывка
(продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты)
N ______ трассы __________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью ___________ м.
Промывка (продувка) произведена __________________________________
(наименование среды, давление, расход)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ________
__________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера
чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной
документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и
отвечают требованиями их приемки.
На основании изложенного считать промывку (продувку)
трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.
Представитель строительно-
монтажной организации _______________________
(подпись)
Представитель технического
надзора Заказчика _______________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации _______________________
(подпись)