АКТ о проведении приемочного гидравлического испытания безнапорного трубопровода на герметичность
г. _________________ " __ " _____________ 200_ г.
Комиссия в составе представителей: строительно-монтажной
организации ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)
технического надзора Заказчика __________________________________,
(наименование организации,
должность, фамилия, и.о.)
эксплуатационной организации _____________________________________
(наименование организации,
должность, фамилия, и.о.)
составила настоящий акт о проведении приемочного гидравлического
испытания участка безнапорного трубопровода ______________________
(наименование
_________________________________________________________________.
объекта и номера пикетов на его границах, длина трубопровода,
диаметр, материал труб и стыковых соединений)
Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца
находиться на расстоянии ________ м от верха трубы в нем при
глубине заложения труб (до верха) _______ м.
Испытание трубопровода производилось _____________________________
(указать совместно или
отдельно от колодцев и камер)
способом ________________________________________________________.
(указать способ испытания - добавлением воды в
трубопровод или притоком грунтовой воды в него)
Гидростатическое давление величиной ________ м вод. ст.
создавалось заполнением водой
_________________________________________________________________.
(указать номер колодца или установленного в нем стояка)
В соответствии в табл. 8 допустимый объем добавленной в
трубопровод воды, приток грунтовой воды
(ненужное зачеркнуть)
на 10 м длины трубопровода за время испытания 30 мин равен ____ л.
Фактически за время испытания объем добавленной воды, приток
грунтовой воды составил ______ л или, в пересчете на
(ненужное зачеркнуть)
10 м длины трубопровода (с учетом испытания совместно с колодцами,
камерами) с продолжительностью испытания в течение 30 мин,
составил _______ л, что меньше допустимого расхода.
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое
испытание на герметичность.
Представитель технического
надзора Заказчика _______________________
(подпись)
Представитель строительно-
монтажной организации _______________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации _______________________
(подпись)