АКТ о проведении испытаний трубопроводов на прочность и герметичность
г. _______________ " __ " __________ 200_ г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации _________________,
(фамилия, имя,
отчество, должность)
представителя технического надзора Заказчика ____________________,
(фамилия, имя,
отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации _______________________
(фамилия, имя,
отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных ______________________________
_________________________________________________________________,
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены ______________
__________________________________________________________________
(гидравлические или пневматические)
трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и
перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) N __
до камеры (пикета, шахты) N _____ трассы
__________________________________ протяженностью _____________ м.
(наименование трубопровода)
Трубопровод | Испытательное | Продолжительность, | Наружный осмотр при |
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ________
__________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера
чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной
документацией, государственными стандартами, строительными нормами
и правилами и отвечают требованиями их приемки.
На основании изложенного считать испытания на прочность и
герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.
Представитель строительно-
монтажной организации _______________________
(подпись)
Представитель технического
надзора Заказчика _______________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации _______________________
(подпись)