1. СНИЛС ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Номер амбулаторной карты
2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
3. Страховая компания ОМС __________________________________________________________________
4. Полис: серия _______ N _______ не получен, утерян, не уточнен, смена СМО, смена места
жительства
5. Страховая компания ДМС _______________________ 6. Полис серия __________ N ______________
7. Документ (удостоверяющий личность) ______________________________ серия _______ N _______
(паспорт, справка УВД,
свидетельство о рождении, др.)
8. МУ по прикреплению ______________________________________________________________________
9. Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС, 5 - другое
10. Пол: 1 - мужской, 2 - женский 11. Дата рождения "____ /____ /_______"
┌══════════════════════┬═══════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
12. │ Адрес │Регистрация по месту жительства│Регистрация по месту пребывания│
├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Государство, индекс │ │ │
├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Субъект РФ │ │ │
├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Город/поселок/деревня │ │ │
├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Улица │ │ │
├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│ │Дом Корпус Квартира │Дом Корпус Квартира │
└══════════════════════┴═══════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
13. Участок ________
14. Место работы (учебы) ___________________ 15. Должность (класс, курс) ___________________
16. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован,
1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер;
┌═┬═┬═‰
6 - военнослужащий,│ │ │ │ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
└═┴═┴═…
┌═┬═┬═‰
17. Код категории льготы │ │ │ │
└═┴═┴═…
18. Цель обращения: 1 - лечебно-диагностическая, 2 - консультативная, 3 - диспансерное
наблюдение, 4 - профилактическая, 5 - реабилитационная, 6 - патронаж, 7 - зубопротезная,
8 - медико-социальная, 9 - прочее.
19. Посещения
┌════════┬═══┬═══════════════════════┬══════════┬════════┬═════════════════════════════════‰
│ Даты │Код│ Фамилия врача │Место <*> │Вид <**>│ Код медицинской услуги │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │
└════════┴═══┴═══════════════════════┴══════════┴════════┴═════════════════════════════════…
<*> Место: Выезд (профосмотр), в Поликлинике, Активно, вызов на Дом
<**> Вид посещения: Основной, Консультативный
20. Диагноз: 21. Диспансерный учет (ДУ)
┌═════════┬════════════┬═══════════‰ ┌════════════════┬══════┬════════════════════┬═══════‰
│ МКБ X │Наименование│ Характер │ │Дисп. учет <**> │Группа│Эффективность <***> │Фамилия│
│ │ │заболевания│ │ │ │ │ врача │
│ │ │ (+/-) <*> │ │ │ │ │ │
├══════┬══┼════════════┼═══════════┤ ├════════════════┼══════┼════════════════════┼═══════┤
│Основ.│ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════┼══┼════════════┼═══════════┤ ├════════════════┼══════┼════════════════════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Сопут.├══┼════════════┼═══════════┤ ├════════════════┼══════┼════════════════════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══════┴══┴════════════┴═══════════… └════════════════┴══════┴════════════════════┴═══════…
<*> Характер заболевания: 1 - острое или впервые в жизни установленное хроническое "+";
2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее "-".
<**> Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят на учет, 3 - снят с учета
<***> Эффективность ДУ: 1 - улучшение, 2 - ухудшение, 3 - ремиссия, 4 - без перемен,
5 - отказ от наблюдения, 6 - выздоровление
22. Результат: 1 - выздоровление, 2 - ухудшение, 3 - улучшение, 4 - без перемен,
5 - отказ от лечения, 6 - смерть "__/__/____"
23. Направлен: 1 - в круглосуточный стационар, 2 - в дневной стационар, 3 - в стационар
на дому, 4 - на консультацию, 5 - на санаторно-курортное лечение,
6 - профилакторий __________________________________________________________________________
(наименование организации)
24. Травма: производственная: 1 - промышленная, 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП,
4 - с/хозяйственная, 5 - прочие;
непроизводственная: 6 - бытовая, 7 - уличная, 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП,
10 - школьная, 11 - спортивная, 12 - прочие, 13 - полученная
в результате террористических действий.
25. Документ ВН: 1 - открыт "__/__/____"; 2 - закрыт "__/__/____";
3 - число дней ВН (по законченному случаю) _________
26. Причина выдачи документа ВН: 1 - заболевание, 2 - по уходу, 3 - карантин, 4 - прерывание
беременности, 5 - отпуск по беременности и родам,
6 - санаторно-курортное лечение
27. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - ребенок-инвалид, 5 - инвалид
детства, 6 - установлена впервые в жизни, 7 - снята
28. Рецептурный бланк: серия ________ N _______________ дата выписки "__/__/____"
серия ________ N _______________ дата выписки "__/__/____"
Подпись врача ____________ "__/__/____" Подпись медстатистика ____________ "__/__/____"