Недействующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕТА РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ


Временная карта ЗСПО

1. СНИЛС  ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰                ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…                └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
                                                                  Номер амбулаторной карты
2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
3. Страховая компания ОМС __________________________________________________________________
4. Полис: серия _______ N _______ не получен, утерян, не уточнен,  смена  СМО,  смена  места
жительства
5. Страховая компания ДМС _______________________ 6. Полис серия __________ N ______________
7. Документ (удостоверяющий личность) ______________________________ серия _______ N _______
                                          (паспорт, справка УВД,
                                      свидетельство о рождении, др.)
8. МУ по прикреплению ______________________________________________________________________
9. Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС, 5 - другое
10. Пол: 1 - мужской, 2 - женский       11. Дата рождения "____ /____ /_______"

    ┌══════════════════════┬═══════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
12. │        Адрес         │Регистрация по месту жительства│Регистрация по месту пребывания│
    ├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
    │Государство, индекс   │                               │                               │
    ├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
    │Субъект РФ            │                               │                               │
    ├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
    │Город/поселок/деревня │                               │                               │
    ├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
    │Улица                 │                               │                               │
    ├══════════════════════┼═══════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
    │                      │Дом      Корпус    Квартира    │Дом      Корпус    Квартира    │
    └══════════════════════┴═══════════════════════════════┴═══════════════════════════════…

13. Участок ________
14. Место работы (учебы) ___________________ 15. Должность (класс, курс) ___________________
16. Социальный   статус,   в   т.ч.   занятость:   1  -  дошкольник:   1.1.  -  организован,
1.2. - неорганизован;   2 - учащийся;   3 - работающий;   4 - неработающий;   5 - пенсионер;
                   ┌═┬═┬═‰
6 - военнослужащий,│ │ │ │ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
                   └═┴═┴═…
                         ┌═┬═┬═‰
17. Код категории льготы │ │ │ │
                         └═┴═┴═…
18. Цель обращения:   1 - лечебно-диагностическая,   2 - консультативная,   3 - диспансерное
наблюдение,  4 - профилактическая,  5 - реабилитационная,  6 - патронаж,  7 - зубопротезная,
8 - медико-социальная, 9 - прочее.
19. Посещения

┌════════┬═══┬═══════════════════════┬══════════┬════════┬═════════════════════════════════‰
│  Даты  │Код│     Фамилия врача     │Место <*> │Вид <**>│      Код медицинской услуги     │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│        │   │                       │          │        │                                 │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│        │   │                       │          │        │                                 │ 

├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│        │   │                       │          │        │                                 │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│        │   │                       │          │        │                                 │
├════════┼═══┼═══════════════════════┼══════════┼════════┼═════════════════════════════════┤
│        │   │                       │          │        │                                 │
└════════┴═══┴═══════════════════════┴══════════┴════════┴═════════════════════════════════…

<*> Место: Выезд (профосмотр), в Поликлинике, Активно, вызов на Дом
<**> Вид посещения: Основной, Консультативный

20. Диагноз:                            21. Диспансерный учет (ДУ)

┌═════════┬════════════┬═══════════‰  ┌════════════════┬══════┬════════════════════┬═══════‰
│  МКБ X  │Наименование│ Характер  │  │Дисп. учет <**> │Группа│Эффективность <***> │Фамилия│
│         │            │заболевания│  │                │      │                    │ врача │
│         │            │ (+/-) <*> │  │                │      │                    │       │
├══════┬══┼════════════┼═══════════┤  ├════════════════┼══════┼════════════════════┼═══════┤
│Основ.│  │            │           │  │                │      │                    │       │
├══════┼══┼════════════┼═══════════┤  ├════════════════┼══════┼════════════════════┼═══════┤
│      │  │            │           │  │                │      │                    │       │
│Сопут.├══┼════════════┼═══════════┤  ├════════════════┼══════┼════════════════════┼═══════┤
│      │  │            │           │  │                │      │                    │       │
└══════┴══┴════════════┴═══════════…  └════════════════┴══════┴════════════════════┴═══════…

<*> Характер  заболевания:  1  -  острое или впервые в жизни установленное хроническое  "+";
2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее "-".
<**> Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят на учет, 3 - снят с учета
<***> Эффективность ДУ:   1 - улучшение,   2 - ухудшение,   3 - ремиссия,   4 - без перемен,
5 - отказ от наблюдения, 6 - выздоровление

22. Результат:  1  -  выздоровление,  2  -  ухудшение,  3  -  улучшение,  4  -  без перемен,
5 - отказ от лечения, 6 - смерть "__/__/____"
23. Направлен:  1  -  в круглосуточный стационар,  2 - в дневной стационар,  3 - в стационар
на    дому,   4    -    на    консультацию,    5   -   на    санаторно-курортное    лечение,
6 - профилакторий __________________________________________________________________________
                                             (наименование организации)
24. Травма: производственная:  1  -  промышленная,  2  -  транспортная,  в  т.ч.  3  -  ДТП,
                               4 - с/хозяйственная, 5 - прочие;
          непроизводственная:  6 - бытовая, 7 - уличная, 8 - транспортная, в  т.ч.  9 - ДТП,
                               10 - школьная, 11 - спортивная, 12 - прочие, 13 - полученная
                               в  результате террористических действий.
25. Документ ВН: 1 - открыт "__/__/____"; 2 - закрыт "__/__/____";
                 3 - число дней ВН (по законченному случаю) _________
26. Причина выдачи документа ВН: 1 - заболевание, 2 - по уходу, 3 - карантин, 4 - прерывание
                                 беременности,  5  -  отпуск  по   беременности   и   родам,
                                 6 - санаторно-курортное лечение
27. Инвалидность:   1 - I гр.,  2 - II гр.,  3 - III гр.,  4 - ребенок-инвалид,  5 - инвалид
детства, 6 - установлена впервые в жизни, 7 - снята
28. Рецептурный бланк: серия ________ N _______________ дата выписки "__/__/____"
                       серия ________ N _______________ дата выписки "__/__/____"

Подпись врача ____________ "__/__/____"      Подпись медстатистика ____________ "__/__/____"