Заявление
Прошу выплатить мне ежемесячное материальное обеспечение назначенное в
соответствии с Законом Красноярского края от 11.06.2002 N 2-260 "О
ежемесячном материальном обеспечении родственников погибших и лиц,
пострадавших в авиакатастрофе 28 апреля 2002 года в Ермаковском районе
Красноярского края" в связи (с признанием инвалидом вследствие
авиакатастрофы, с гибелью) ________________________________________________
нужное подчеркнуть
__________________________________________________________________________.
(указать родственные отношения, ФИО)
Выплату ежемесячного материального обеспечения прошу производить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ - │ ││ │,
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить в министерство социальной
политики Красноярского края в пятидневный срок.
К заявлению прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования,
профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
__________________ ______________ _____________
(ФИО заявителя) (подпись) дата
---------------------------------------------------------------------------
Расписка
о принятии документов
Заявление и документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Принял(а) _________________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)