ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ И ЛИЦАМ, ПРИЗНАННЫМ ПОСТРАДАВШИМИ ОТ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги органами местного
самоуправления по переданным
полномочиям по назначению
ежемесячной денежной выплаты
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими
от политических репрессий

     Руководителю_______________________________

     ___________________________________________
     (наименование уполномоченного

     ___________________________________________
     органа муниципального района или городского

     ___________________________________________
     округа края в сфере социальной

     ___________________________________________
     защиты населения)

     ___________________________________________
     фамилия, инициалы имени и отчества

Заявление  о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Сведения о гражданине: _____________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________________
     (почтовый адрес места жительства, телефон)

     ___________________________________________________________________________
     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа)

     ___________________________________________________________________________
     (дата выдачи, кем выдан)

     ___________________________________________________________________________
     (дата рождения, место рождения)

     2. Сведения о законном представителе гражданина:

     ___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________________
     (почтовый адрес места жительства, телефон)

     ___________________________________________________________________________
     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
     документа,

     ___________________________________________________________________________
     дата выдачи, кем выдан)

     ___________________________________________________________________________
     (дата рождения, место рождения)

     ___________________________________________________________________________
     (наименование документа, подтверждающего полномочия законного
     представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории:

     ___________________________________________________________________________
     (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

     4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через:

     ___________________________________________________________________________
     (наименование организации, осуществляющей выплату ежемесячной денежной

     ___________________________________________________________________________
     выплаты: отделения почтовой связи или российской кредитной организации
     (реквизиты счета)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ____________________________________________________________________

     2) ____________________________________________________________________

     3) ____________________________________________________________________

     4) ____________________________________________________________________

     5) ____________________________________________________________________

     Обязуюсь   сообщать   об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на
     ежемесячную  денежную  выплату, в течение 10 дней с момента наступления
     этих обстоятельств.

     ___________                         ___________________________
     (дата)                                     (подпись заявителя)

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
     личность.
     ___________                         ___________________________
     (дата)                                     (подпись заявителя)