Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
1. Сведения о гражданине: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина: ______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия законного
___________________________________________________________________________
представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)
3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории: _________
___________________________________________________________________________
(категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)
4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ______________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей выплату ежемесячной денежной
___________________________________________________________________________
выплаты: отделения почтовой связи или российской кредитной организации
(реквизиты счета)
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих утрату права на
ежемесячную денежную выплату, в течение 10 дней с момента наступления этих
обстоятельств.
___________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
____________ ______________________
(дата) (подпись специалиста)