ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
В соответствии со статьей 12.4 Федерального закона от 19.05.1995 N
81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", п. 60 Приказа
Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и
условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим
детей" прошу назначить мне единовременное пособие по беременности как жене
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
О себе сообщаю следующее:
Место жительства, место пребывания: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу _________________
___________________________________________________________________________
(либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение
пособия, открытый в кредитной организации)
Сведения о реквизитах счета: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, БИК,
ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение
пособий)
Сведения о законном представителе (доверенном лице): __________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Почтовый адрес места жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(места пребывания, фактического проживания)
Паспорт серия ________ N ________ выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
________________, выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер)(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия свидетельства о браке;
2) справка из женской консультации либо другой медицинской организации, поставившей женщину на учет;
3) справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы) либо после окончания военной службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва.
(нужное подчеркнуть)
В случае наступления обстоятельств, влияющих на выплату указанного пособия, обязуюсь не позднее чем в месячный срок известить об этом министерство социальной политики Красноярского края.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)