Руководителю
уполномоченного органа
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять решение об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска
как гражданину, подвергшемуся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне.
Выплату прошу производить:
1) путем зачисления на личный лицевой счет N _________________________,
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2) через отделение федеральной почтовой связи N _______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Кол-во (шт.) |
1 | копия удостоверения, дающего право на меры | |
2 | справка о размере среднего заработка |
Итого приложения на ___________ листах.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных
(в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие
считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
N | Наименование документа | Кол-во (шт.) |
1 | копия удостоверения, дающего право на меры | |
2 | справка о размере среднего заработка |
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)