Руководителю управления
(отдела) социальной
защиты населения администрации
______________ района (города)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. обратившегося родителя)
Адрес обратившегося родителя __________________________________________
ПАСПОРТ | Дата рождения | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
так как (нужное подчеркнуть) оба родителя (лица, их заменяющие) не
работают, не служат, обучаются по очной форме обучения в образовательном
учреждении начального профессионального, среднего профессионального и
высшего профессионального образования, в учреждении послевузовского
профессионального образования.
Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка представляю
следующие документы:
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 |
Единовременное пособие при рождении ребенка прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________
(с доставкой на дом/без доставки на дом).
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством суммы
пособий, излишне выплаченные получателям вследствие представления ими
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на
право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими
получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования,
профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие
считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
Дата __________ Подпись заявителя ___________________
N _______________________________
Регистрационный номер заявления
┌═════════════════════════════════════‰
│ Принял │
├═══════════════┬═════════┬═══════════┤
│К-во документов│ дата │ подпись │
├═══════════════┼═════════┼═══════════┤
└═══════════════┴═════════┴═══════════…
___________________________________________________________________________
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ N ___ от _____________ 201 года
N _______________________________
Регистрационный номер заявления
┌═════════════════════════════════════‰
│ Принял │
├═══════════════┬═════════┬═══════════┤
│К-во документов│ дата │ подпись │
├═══════════════┼═════════┼═══════════┤
└═══════════════┴═════════┴═══════════…
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством суммы
пособий, излишне выплаченные получателям вследствие представления ими
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на
право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими
получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.