Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕГОДНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ОЗДОРОВЛЕНИЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги органами местного
самоуправления по переданным
полномочиям по назначению ежегодной
компенсации на оздоровление
граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Руководителю
     уполномоченного органа
     от _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ежегодную   компенсацию на   оздоровление   граждан,
     подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
     АЭС.

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N _________________________,
     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N _______________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из указанных зон радиоактивного загрязнения для граждан, эвакуированных (выехавших добровольно) из зоны отчуждения в 1986 году, переселенные (переселяемые), выехавшие добровольно из зоны отселения в 1986 году

     Итого приложения на _________ листах.

     В соответствии с   Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
     персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
     том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
     адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
     (обновление, изменение), использование,   распространение   (в том числе
     передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
     истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
     последует письменного    заявления   о   его   отзыве, настоящее согласие
     считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Ф.И.О. заявителя                  подпись                          дата
     _______________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата              Подпись специалиста
     ---------------------------------------------------------------------------

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из указанных зон радиоактивного загрязнения для граждан, эвакуированных (выехавших добровольно) из зоны отчуждения в 1986 году, переселенные (переселяемые), выехавшие добровольно из зоны отселения в 1986 году

     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)