Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ В СВЯЗИ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ И ПОВЛЕКШЕГО УТРАТУ ТРУДОСПОСОБНОСТИ, НЕЗАВИСИМО ОТ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (БЕЗ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
органами местного самоуправления
по переданным полномочиям
по назначению ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской
катастрофы и повлекшего утрату
трудоспособности, независимо
от степени утраты трудоспособности
(без установления инвалидности)

  Руководителю уполномоченного органа
     от _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,
     причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие
     чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо
     от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности).

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ________________________,
     открытый в ________________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N _______________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской катастрофы
3	справка федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

     Итого приложения на ______ листах.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
     персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
     том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
     адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
     (обновление,   изменение), использование, распространение (в том числе
     передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
     истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
     последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
     автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Ф.И.О. заявителя                 подпись                               дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата            Подпись специалиста
     ---------------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

Заявление и документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской катастрофы
3	справка федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)