Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО ОФОРМЛЕНИЮ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
органами местного самоуправления
по переданным полномочиям
по оформлению удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Руководителю уполномоченного органа
     от _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   оформить   мне   удостоверение   единого   образца   гражданам,
     подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
     АЭС.

     К заявлению прилагаются следующие документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении
2	документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения

     Итого приложения на ______ листах.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
     персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
     том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
     адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
     (обновление,   изменение), использование, распространение (в том числе
     передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
     истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
     последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
     автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Ф.И.О. заявителя                   подпись                             дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата         Подпись специалиста
     ---------------------------------------------------------------------------

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении
2	документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения

     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)