Руководителю управления (отдела)
социальной защиты населения
___________________________________________
___________________________________________
от ________________________________________
(полностью указать фамилию заявителя)
___________________________________________
(полностью указать имя, отчество заявителя)
___________________________________________
(указать категорию заявителя)
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
(указать почтовый индекс, полный
адрес фактического места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение
продовольственных товаров _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Выплату прошу производить:
1) путем зачисления на личный лицевой счет N _________________________,
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2) через отделение федеральной почтовой связи N _______________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N | Наименование документа | Кол-во |
1 | копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки | |
2 | копию свидетельства о рождении ребенка | |
3 | копию решения органа местного самоуправления об установлении | |
4 | справку, подтверждающую факт выезда из зоны отчуждения либо зоны | |
5 | справку с места жительства одного из родителей либо бабушки, | |
6 | копию свидетельства о смерти | |
7 | копию заключения межведомственного экспертного совета (военно- |
Итого приложения на ______ листах.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
6. ____________________________________________________________
7. ____________________________________________________________
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)