Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО ОФОРМЛЕНИЮ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ИЛИ С РАБОТАМИ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
органами местного самоуправления
по переданным полномочиям
по оформлению удостоверений
гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Руководителю уполномоченного
     органа _________________________________
     от _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оформить мне удостоверение ______________________________________
     (указать категорию)

     К заявлению прилагаются следующие документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - копия свидетельства о рождении)
2	копия удостоверения или справки установленного образца, подтверждающих факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службы) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
3	копия удостоверения установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
4	копия заключения межведомственного экспертного совета или военно -врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
5	копия справки федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности

     Итого приложения на ______ листах.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
     персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
     том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
     адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
     (обновление,   изменение),   использование распространение (в том числе
     передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
     истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
     последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
     автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Ф.И.О. заявителя                подпись                           дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата        Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - копия свидетельства о рождении)
2	копия удостоверения или справки установленного образца, подтверждающих факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службы) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
3	копия удостоверения установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
4	копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
5	копия справки федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности

     принял (а)_____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)