Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ГРАЖДАНАМ УДОСТОВЕРЕНИЙ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги органами местного
самоуправления по переданным
полномочиям по оформлению
гражданам удостоверений участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Руководителю уполномоченного органа
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оформить мне удостоверение участника ликвидации последствий
     катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Участие в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
     АЭС в зоне отчуждения принимал (ла) в период _____ в составе ______________

     К заявлению прилагаются следующие документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
3	документы, подтверждающие выполнение работ в зоне отчуждения (в случае первичного обращения или отсутствия в личном деле материалов, послуживших основанием для выдачи удостоверения ранее) ________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

     Итого приложения на ______ листах.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
     персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
     том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
     адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
     (обновление,   изменение), использование, распространение (в том числе
     передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
     Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
     истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
     последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
     автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Ф.И.О. заявителя                подпись                           дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата           Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:


N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
3	документы, подтверждающие выполнение работ в зоне отчуждения (в случае первичного обращения или отсутствия в личном деле материалов, послуживших основанием для выдачи удостоверения ранее) _________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)