Наименование российской кредитной организации
Заявление На получение карты ПРО100 "Социальная"
Я, ________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Прошу выдать мне карту ПРО100 "Социальная"
Для зачисления: --¬ пенсии, --¬ социальных пособий, --¬ дотаций
L-- L-- L--
Дополнительная информация ____ Единая социальная карта Красноярского края
Валюта счета: RUR
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Имя и фамилия латинскими буквами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------T--------------------------------------¬
¦Дата рождения (число, месяц, год) ¦ Место рождения ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
L----------------------------------+---------------------------------------
ГРАЖДАНСТВО ---¬ РОССИЯ ---¬ ДРУГОЕ (указать) ----------------------------¬
L--- L--- L----------------------------
ИНН ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ (ПРИ НАЛИЧИИ)
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ
------------T---------------------------------T---------------------------¬
¦ИНДЕКС ¦ ОБЛАСТЬ (КРАЙ, РЕСПУБЛИКА) Р-Н ¦ НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ ¦
+-T-T-T-T-T-+---------------------------------+---------------------------+
L-+-+-+-+-+-+---------------------------------+----------------------------
-----------------------------------------T-------------T---------T--------¬