Руководителю управления
(отдела) социальной
защиты населения администрации
______________ района (города)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. обратившегося лица (матери, отца либо опекуна)
Адрес обратившегося лица ______________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
ПАСПОРТ | Дата рождения | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
так как (нужное подчеркнуть) уволена (уволен) из организации или
воинской части (в том числе по истечении срока трудового договора), не
работаю с ______ года, обучаюсь по очной форме обучения в образовательном
учреждении начального профессионального, среднего профессионального и
высшего профессионального образования, в учреждении послевузовского
профессионального образования и нахожусь в отпуске по уходу за ребенком,
уволена в период отпуска по уходу за ребенком (в период беременности) в
связи с ликвидацией организации, прекратила (прекратил) деятельность в
качестве индивидуального предпринимателя, прекратила (прекратил)
полномочия нотариусом, занимающегося частной практикой, прекратила
(прекратил) деятельность адвоката, прекратила (прекратил) профессиональную
деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или)
лицензированию.
Число детей ____________ (для определения размера пособия).
Члены семьи (родители, лица, их заменяющие):
Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год | Степень родства |
Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю следующие документы:
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 |
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком прошу:
1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
N --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L---L--L--,
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган
социальной защиты населения в пятидневный срок.
2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ___________
(с доставкой на дом/без доставки на дом).
В соответствии с действующим законодательством получатели пособий
обязаны извещать не позднее чем в месячный срок органы социальной защиты
населения, назначающие пособия, о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размеров пособий или прекращение их выплаты. Суммы пособий,
излишне выплаченные получателям вследствие представления ими документов с
заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения
пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими получателями, а в
случае спора - взыскиваются в судебном порядке.
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования,
профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие
считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Ф.И.О. заявителя Подпись Дата
Дата __________ Подпись заявителя ___________________
___________________________________________________________________________
(линия отрыва)
Отрывной талон к заявлению N ___ от _____________ 201 года
N _________________________________
(регистрационный номер заявления)
┌═════════════════════════════════════‰
│ Принял │
├═══════════════┬═════════┬═══════════┤
│к-во документов│ дата │ подпись │
├═══════════════┼═════════┼═══════════┤
└═══════════════┴═════════┴═══════════…
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством получатели
пособий обязаны извещать не позднее чем в месячный срок органы социальной
защиты населения, назначающие пособия, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размеров пособий или прекращение их выплаты. Суммы
пособий, излишне выплаченные получателям вследствие представления ими
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на
право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими
получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.
При закрытии лицевого счета получателю ежемесячного пособия на ребенка
необходимо сообщить об этом в пятидневный срок в орган социальной защиты
населения.