ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО НАЗНАЧЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ АМБУЛАТОРНОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ, СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ, САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги органами местного
самоуправления Красноярского
края по переданным полномочиям
по назначению компенсации
стоимости проезда к месту
амбулаторного консультирования
и обследования, стационарного
лечения, санаторно-курортного
лечения и обратно

   Руководителю управления (отдела)
     социальной защиты населения
     администрации
     ________________ района (города)

Заявление  о назначении компенсации стоимости проезда к месту  амбулаторного консультирования и обследования,  стационарного лечения, санаторно-курортного  лечения и обратно

     ___________________________________________________________________________
     (ФИО обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя)
     Адрес обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя ________
     ___________________________________________________________________________
     Адрес матери: _________________________________________________________
     Адрес отца: ___________________________________________________________
     Телефон _______________________________________________________________

     Прошу  назначить  компенсацию  стоимости  проезда к месту амбулаторного
     консультирования      и      обследования,      стационарного      лечения,
     санаторно-курортного лечения и обратно.

     Компенсацию  стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и
     обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно
     прошу:

     1) перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     Достоверность  и  полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством семье,
     среднедушевой  доход  которой  превышает  величину  прожиточного  минимума,
     выплата    компенсации    стоимости    проезда    к   месту   амбулаторного
     консультирования      и      обследования,      стационарного      лечения,
     санаторно-курортного лечения и обратно не производится.

     Дата _________________               Подпись заявителя ____________________

     Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
     персональных  данных"  даю  согласие на обработку моих персональных данных,
     включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
     изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
     обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в  течение  года.  В случае если за один месяц до
     истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
     последует  письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
     автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     ФИО заявителя                     Подпись                              Дата

     N _________________________________
     (регистрационный номер заявления)

     ___________________________________________________________________________________________

     Отрывной талон к заявлению N ___ от _____________ 201_ года

     N _________________________________
     (регистрационный номер заявления)