ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ ЕДИНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПРОЕЗДНОГО БИЛЕТА ИЛИ ОПЛАТЕ ПРОЕЗДА ПО СОЦИАЛЬНОЙ КАРТЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОЙ), ЕДИНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ КАРТЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОЙ) ДЛЯ ПРОЕЗДА ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
компенсации расходов

 Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     ______________ района (города)

ЗАЯВЛЕНИЕ  о назначении ежемесячной компенсации расходов

     Я, ___________________________________________________________________,
     (Ф.И.О. обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя)

     Адрес обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя:
     _______________________________________________________________________
     Адрес матери: _________________________________________________________
     Адрес отца: ___________________________________________________________
     Телефон _______________________________________________________________

     Прошу назначить ежемесячную компенсацию расходов

     Число детей до 18 лет ________________________

     Члены семьи:

     
     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Мать: _________________________________________________________________

     Отец: _________________________________________________________________

     Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     При   закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  орган
     социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2.  Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N __________
     (с доставкой на дом/без доставки на дом).

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Дата ____________________   Подпись заявителя _________________________

     Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
     персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
     том  числе  фамилии,  имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
     адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,  образования,
     профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,  систематизацию,
     накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
     распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
     уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в  течение  года.  В  случае если за один месяц до
     истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
     последует  письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
     автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Ф.И.О. заявителя                   подпись                             дата

     N _________________________________
     (регистрационный номер заявления)

     
     ___________________________________________________________________________

     ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ N ___ от _____________ 201_ года

     N _________________________________
     Регистрационный номер заявления

     
     Получатели   ежемесячной   компенсации  расходов  обязаны  своевременно
     извещать  органы  социальной  защиты населения о наступлении обстоятельств,
     влекущих прекращение ее выплаты.