(в ред. Приказа министерства социальной политики Красноярского края от 23.08.2011 N 593-ОД)
Руководителю управления (отдела) социальной
защиты населения __________________________
от ________________________________________
(полностью указать фамилию заявителя)
___________________________________________
(полностью указать имя, отчество заявителя)
___________________________________________
(указать категорию заявителя)
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
(указать почтовый индекс, полный адрес
фактического места жительства)
Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Прошу назначить компенсацию страховой премии __________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Выплату прошу производить:
1) путем зачисления на личный лицевой счет N _________________________,
открытый в ___________________________________________________________;
(наименование кредитной организации)
2) через отделение федеральной почтовой связи N _______________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N | Наименование документа | Кол-во |
1 | копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
2 | копию документа, подтверждающего полномочия законного | |
3 | копию свидетельства о рождении ребенка (для детей-инвалидов) | |
4 | копию страхового полиса обязательного страхования гражданской | |
5 | копию квитанции об уплате страховой премии по договору | |
6 | копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя | |
7 | копию справки учреждения медико-социальной экспертизы по |
Итого приложения на ______ листах.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
ФИО заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов
Заявление и документы на ______ листах:
1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
2) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
инвалида (в том числе ребенка-инвалида), и копия документа, удостоверяющего
личность законного представителя инвалида (в том числе ребенка-инвалида);
3) копия свидетельства о рождении ребенка (для детей-инвалидов);
4) копия страхового полиса обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства;
5) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;
6) копия паспорта транспортного средства;
7) копия справки учреждения медико-социальной экспертизы по определению
инвалиду медицинских показаний на обеспечение транспортным средством.
принял (а)_____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)