Руководителю ________________________________________
(ФИО руководителя уполномоченного органа)
от __________________________________________________
(ФИО заявителя, адрес проживания)
телефон: ____________________________________________
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как гражданину,
удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Таймыра".
Прошу ЕДВ выплачивать указанным способом:
1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ - ¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган
социальной защиты населения.
2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ___________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в
том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,
адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае если за один месяц до
истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не
последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается
автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
ФИО заявителя подпись дата
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Принял (а) ____________________________________________________________
(ФИО, наименование должности лица, принявшего
документы, подпись, дата)