ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату по категории:
--¬
L-- участники ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС, имеющие инвалидность, не получающие ежемесячную денежную компенсацию в
возмещение вреда, причиненного здоровью, в соответствии с Законом
Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС",
--¬
L-- участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча, имеющие инвалидность, не получающие ежемесячную денежную компенсацию
в возмещение вреда, причиненного здоровью, в соответствии с Законом
Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС",
--¬
L-- граждане из подразделений особого риска, имеющие инвалидность, не
получающие ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,
причиненного здоровью, в соответствии с Законом Российской Федерации от
15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Ежегодную денежную выплату прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
N --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L---L--L--,
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на ____ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для
предоставления государственной услуги.
Обязуюсь сообщать уполномоченному органу об обстоятельствах, влекущих
утрату права на ежегодную денежную выплату, в течение 10 дней с момента
наступления этих обстоятельств.
ФИО заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы: