ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ЭВЕНКИЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИНВАЛИДАМ, ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА ВСЕХ ВИДАХ ТРАНСПОРТА В ПРЕДЕЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К МЕСТУ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ, ПЕРЕОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ, ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОБРАТНО ЛИБО КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ТАКОГО ПРОЕЗДА

Приложение N 1
к Административному регламенту

 Руководителю управления

     социальной защиты населения

     администрации Эвенкийского

     муниципального района

     ______________________________________

     от ___________________________________

     ______________________________________

     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

     телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении бесплатного проезда к месту  проведения лечения, переосвидетельствования,  оздоровления и обратно либо компенсации расходов  на оплату такого проезда

     Прошу предоставить:

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность и полноту  сведений, указанных в заявлении,  подтверждаю.

     Согласен (на) на обработку  персональных данных в  объеме,  необходимом
     для предоставления государственной услуги

     Ф.И.О. заявителя             подпись                  дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата         Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись,
     дата)