Руководителю управления
(отдела) социальной
защиты населения администрации
_____________________ района (города)
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании адресной социальной помощи
Прошу оказать мне
┌═‰
└═… участнику, инвалиду Великой Отечественной войны;
┌═‰
└═… лицу, проработавшему в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая
1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях СССР, либо награжденному орденами или медалями
СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны
адресную социальную помощь.
Адресную социальную помощь прошу:
1. Перечислить на счет в российской кредитной организации,
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
с которой органом социальной защиты населения заключен договор на
выплату адресной социальной помощи.
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на _______________ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом
для предоставления государственной услуги.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы,
подпись, дата)