ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ТАЙМЫРСКОГО ДОЛГАНО-НЕНЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ, ИМЕЮЩИМ ДОХОД НИЖЕ ДВУКРАТНОГО РАЗМЕРА ВЕЛИЧИНЫ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА, УСТАНОВЛЕННОГО В ТАЙМЫРСКОМ ДОЛГАНО-НЕНЕЦКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ ДЛЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЛАТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ И МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ) В РАЗМЕРЕ 80 ПРОЦЕНТОВ

Приложение N 1
к Административному регламенту

 Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     от __________________________________
     _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении компенсации за изготовление  стоматологических протезов

     Прошу назначить  мне компенсацию  в размере 80 процентов самостоятельно
     произведенных расходов по изготовлению стоматологических протезов.

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     3. Выплатить через кассу органа социальной защиты населения ___________
     ___________________________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен (на) на  обработку  персональных  данных в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     Ф.И.О. заявителя                      подпись                          дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата             Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

     
     принял (а) ________________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)