Руководителю управления
(отдела) социальной
защиты населения администрации
_____________________ района (города)
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дополнительной ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную денежную выплату по
категории
┌═‰
│ │ ветераны труда, а также граждане, приравненные к ним по состоянию
└═… на 31 декабря 2004 года, при достижении возраста, дающего право
на пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации";
┌═‰
│ │ труженики тыла (граждане, проработавшие в тылу в период с 22 июня
└═… 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо
награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период
Великой Отечественной войны, при достижении возраста, дающего право на
пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях
в Российской Федерации");
┌═‰
│ │ реабилитированные лица;
└═…
┌═‰
│ │ лица, признанные пострадавшими от политических репрессий,
└═… при прекращении трудовой деятельности и наличии стажа работы,
службы в Таймырском Долгано-Ненецком автономном округе, муниципальном
районе в календарном исчислении не менее 15 лет
Дополнительную ежемесячную денежную выплату прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на _______________ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом
для предоставления государственной услуги.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты, не позднее 5 рабочих дней со дня их возникновения.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)