ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ТАЙМЫРСКОГО ДОЛГАНО-НЕНЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ ВЕТЕРАНАМ ТРУДА, ГРАЖДАНАМ, ПРОРАБОТАВШИМ В ТЫЛУ В ПЕРИОД С 22 ИЮНЯ 1941 ГОДА ПО 9 МАЯ 1945 ГОДА НЕ МЕНЕЕ ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ, ИСКЛЮЧАЯ ПЕРИОД РАБОТЫ НА ВРЕМЕННО ОККУПИРОВАННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ СССР, ЛИБО НАГРАЖДЕННЫМ ОРДЕНАМИ И МЕДАЛЯМИ СССР ЗА САМООТВЕРЖЕННЫЙ ТРУД В ПЕРИОД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ И ЛИЦАМ, ПРИЗНАННЫМ ПОСТРАДАВШИМИ ОТ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ

Приложение N 1
к Административному регламенту

  Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     от __________________________________
     _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории

     пенсию по  старости  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  трудовых
     пенсиях в Российской Федерации";

     период  работы  на   временно   оккупированных   территориях   СССР,   либо
     награжденные  орденами  и  медалями  СССР  за самоотверженный труд в период
     Великой  Отечественной  войны,  при  достижении  возраста, дающего право на
     пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях
     в Российской Федерации");

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен (на) на обработку персональных данных  в  объеме,  необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     Обязуюсь сообщить о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение
     выплаты, не позднее 5 рабочих дней со дня их возникновения.

     Ф.И.О. заявителя                       подпись                         дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата            Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

     
     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)