ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ЭВЕНКИЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     от __________________________________
     _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении компенсации стоимости проезда  к месту отдыха и обратно неработающим пенсионерам

     Прошу предоставить мне  компенсацию  стоимости проезда к месту отдыха и
     обратно.

     Компенсацию стоимости проезда к месту отдыха и обратно прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен  (на)  на  обработку персональных данных в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     Ф.И.О. заявителя                      подпись                          дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата            Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

     
     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)