Руководителю управления
(отдела) социальной
защиты населения администрации
_____________________ района (города)
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты неработающему пенсионеру
Прошу назначить мне
┌═‰
│ │ неработающему пенсионеру, получающему пенсию при наличии стажа
└═… работы, службы в Таймырском (Долгано-Ненецком) автономном округе,
Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе не менее 15 календарных лет;
┌═‰
│ │ неработающему пенсионеру, получающему социальную пенсию, из
└═… числа коренных малочисленных народов Севера ежемесячную денежную
выплату (ЕДВ).
ЕДВ прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом
для предоставления государственной услуги.
Заявители, которым выплачивается ЕДВ, обязаны сообщать органу
социальной защиты населения о поступлении на работу, выезде на постоянное
место жительства за пределы муниципального района в течение 5 рабочих дней
со дня наступления этих обстоятельств.
Итого приложения на _______________ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)