(введен Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 21.05.2010 N 257-орг; в ред. Приказов министерства здравоохранения Красноярского края от 07.02.2012 N 7-н, от 19.06.2012 N 35-н)
Отчет организации здравоохранения об использовании средств для финансового обеспечения выплаты разницы между величиной районного коэффициента, установленного решениями органов государственной власти СССР или федеральных органов государственной власти, и величиной районного коэффициента, установленного решениями органов государственной власти Красноярского края, врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей), оказывающим дополнительную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае <*> на 1 ___________ 20__ г.
Организация здравоохранения ______________________________.
Периодичность: ежемесячно, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным.
Единица измерения: в рублях с точностью до второго десятичного знака.
┌═══════════════════════════════════════┬═══════┬════════┬══════┬════┬════‰
│ Наименование показателя │ Код │ За │ С │ За │ За │
│ │столбца│отчетный│начала│2009│2010│
│ │ │ период │года, │год │год │
│ │ │ │всего,│ │ │
│ │ │ │в т.ч.│ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Код строки │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Остаток средств на начало периода │ 010 │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Поступило из Территориального фонда │ 020 │ │ │ │ │
│обязательного медицинского страхования │ │ │ │ │ │
│Красноярского края │ │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Израсходовано организацией │ 030 │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Возвращено неиспользованных средств │ 040 │ │ │ │ │
│(средств, списанных Территориальным │ │ │ │ │ │
│фонд обязательного медицинского │ │ │ │ │ │
│страхования Красноярского края │ │ │ │ │ │
│в бесспорном порядке) │ │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Поступило восстановленных средств за │ 050 │ │ │ │ │
│предшествующие годы в организацию │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Перечислено восстановленных средств за │ 060 │ │ │ │ │
│предшествующие годы организацией │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════┼════════┼══════┼════┼════┤
│Остаток средств на конец периода │ 070 │ │ │ │ │
└═══════════════════════════════════════┴═══════┴════════┴══════┴════┴════…
________________
<*> В соответствии с Постановлениями администрации Красноярского края от 21.08.1992 N 311-п, от 13.11.1992 N 393-п для организаций, расположенных на территории отдельных городов и районов края, районный коэффициент увеличен с 1,20 до 1,30. В соответствии с Решением Исполнительного комитета Красноярского краевого Совета народных депутатов от 09.07.1991 N 151-п для организаций, расположенных на территории Кежемского района Красноярского края, районный коэффициент увеличен с 1,30 до 1,60. В соответствии с Постановлением администрации Красноярского края от 03.06.1992 N 215-п для организаций, расположенных на территории Севере-Енисейского района Красноярского края, районный коэффициент увеличен с 1,30 до 1,50.
Руководитель __________________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Главный бухгалтер __________________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель: ____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи: ФИО полностью)
(код, телефон)
"__" ____________ 20__ г.