Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЮДЖЕТНЫХ ЗАЯВОК И ОТЧЕТОВ ПРИ ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОКАЗАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ УЧАСТКОВЫМИ, ВРАЧАМИ-ПЕДИАТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ, ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫМИ ВРАЧАМИ), МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ УЧАСТКОВЫХ, МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ УЧАСТКОВЫХ, МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ) (с изменениями на: 19.06.2012)


Приложение N 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 17 февраля 2009 года N 67-орг

(в ред. Приказов министерства здравоохранения Красноярского края от 07.02.2012 N 7-н, от 19.06.2012 N 35-н)


Бюджетная заявка на предоставление средств для оказания дополнительной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)


     на _____________ месяц 2009 года

     __________________________________________________
        (наименование организации здравоохранения)

     Периодичность предоставления: ежемесячно до 15-го числа текущего месяца

     Единица измерения: тыс. руб. (с точностью до третьего знака)

Наименование
показателей

 Возвращено на
 дату подачи
 заявки
 субвенций, не
использованных
 в предыдущем
 месяце (тыс.
 руб.)    

Количество
заключенных
 договоров

 Размер
денежной
выплаты
 (тыс.
 руб.)  

 Начислено
для оплаты
 дней
очередного
 отпуска,
переходящих
 на
 следующие
 месяцы
(тыс. руб.)

Коэффициент
за работу в
 районах
 Крайнего
 Севера и
приравненных
 к ним
 местностях
<1>

Надбавка за
 стаж работы
 в районах
 Крайнего
 Севера и
приравненных
 к ним
 местностях
<2>

 Объем средств
 на
 осуществление
денежных выплат
(гр. 3 х гр. 4 +
 гр. 5) х (1 +
 гр. 6 + гр. 7)

 Налоговые
начисления
 и
страховые
 взносы  

 Сумма
 заявки на
 месяц
(тыс. руб.)
 (гр. 8 +
 гр. 9)  

 1      

 2      

 3     

 4   

 5     

 6     

 7     

 8        

 9    

 10     

Врачи-
терапевты
участковые  

 X      

 10   

Врачи-
педиатры
участковые  

 X      

 10   

Врачи общей
практики
(семейные
врачи)      

 X      

 10   

Всего врачей

 X      

 10   

Медицинские
сестры
участковые
врачей-
терапевтов
участковых  

 X      

 5   

Медицинские
сестры
участковые
врачей-
педиатров
участковых  

 X      

 5   

Медицинские
сестры
врачей общей
практики
(семейных
врачей)     

 X      

 5   

Всего
медицинских
сестер      

 X      

 5   

ИТОГО       

 X   

 X     

     
     Руководитель организации          _________________    __________________
                                                                             (ФИО)          МП   (подпись)

     Главный бухгалтер                 _________________    __________________
                                                                              (ФИО)               (подпись)

     Должностное лицо, ответственное
     за составление формы              ____________   _________   ____________
                                                                           (должность)     (ФИО)       (подпись)

     ____________________________   ____________________________
           (номер контактного телефона)   (дата составления документа)

________________
     <1> В графах 6, 7 коэффициент отражается как "0,3" (пример).

<2> В колонке 7 указывается надбавка за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, установленная для данной территории. Начисление заработной платы и оплата осуществляются исходя из фактического стажа работы специалиста. Остаток неиспользованных средств возвращается в фонд ОМС в установленном порядке.