ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, ФОРМИРОВАНИЮ ЛИЧНЫХ ДЕЛ, СОСТАВЛЕНИЮ И ПРЕДСТАВЛЕНИЮ В СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА СПИСКОВ ГРАЖДАН ДЛЯ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Приложение N 2
к Административному регламенту

Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     от __________________________________
     _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     Телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении ежемесячной денежной компенсации  на приобретение продовольственных товаров гражданам,  подвергшимся воздействию радиации вследствие  катастрофы на Чернобыльской АЭС

(далее - компенсация)

     Прошу назначить мне компенсацию.

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен  (на)  на  обработку персональных данных в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     Ф.И.О. заявителя            Подпись                   Дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы                     Дата       Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     
     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы,
     подпись, дата)