Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, ФОРМИРОВАНИЮ ЛИЧНЫХ ДЕЛ, СОСТАВЛЕНИЮ И ПРЕДСТАВЛЕНИЮ В СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА СПИСКОВ ГРАЖДАН ДЛЯ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ В СВЯЗИ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ И ПОВЛЕКШЕГО УТРАТУ ТРУДОСПОСОБНОСТИ, НЕЗАВИСИМО ОТ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (БЕЗ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ)



Приложение N 2
к Административному регламенту


 Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     от __________________________________
     _____________________________________
     (ФИО заявителя, адрес проживания)
     телефон _____________________________

     

Заявление  о предоставлении ежемесячной денежной компенсации  в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи  с радиационным воздействием вследствие чернобыльской  катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо  от степени утраты трудоспособности (без установления  инвалидности)

(далее - ежемесячная компенсация)

     Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию.

     Ежемесячную компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

       L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L---L--L--,

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N
п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

1  

документ, удостоверяющий личность                  

2  

копия удостоверения, дающего право на меры
социальной поддержки                               

3  

копия заключения межведомственного экспертного
совета (военно-врачебной комиссии) о причинной
связи инвалидности с радиационным воздействием или
с работами по ликвидации последствий чернобыльской
катастрофы                                         

4  

копия справки федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы об утрате
трудоспособности (без установления инвалидности)   

     
     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен  (на)  на  обработку персональных данных в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     ФИО заявителя                подпись                           дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата           Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N
п/п

Наименование документа

Количество
(шт.)

1  

документ, удостоверяющий личность                     

2  

копия удостоверения, дающего право на меры социальной
поддержки                                             

3  

копия заключения межведомственного экспертного совета
(военно-врачебной комиссии) о причинной связи
инвалидности с радиационным воздействием или с
работами по ликвидации последствий чернобыльской
катастрофы                                            

4  

копия справки федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы об утрате
трудоспособности (без установления инвалидности)      

     
     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы,
     подпись, дата)