ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, ФОРМИРОВАНИЮ ЛИЧНЫХ ДЕЛ, СОСТАВЛЕНИЮ И ПРЕДСТАВЛЕНИЮ В СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА СПИСКОВ ГРАЖДАН ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ

     

Приложение N 2
к Административному регламенту

  Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

     Прошу оплатить мне дополнительный оплачиваемый отпуск.

     Выплачиваемые средства прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ _ --T-¬

N L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   L-+--,

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на ________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен  (на)  на  обработку персональных данных в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     Ф.И.О. заявителя               подпись                   дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата       Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     
Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

     
     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)