ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, ФОРМИРОВАНИЮ ЛИЧНЫХ ДЕЛ, СОСТАВЛЕНИЮ И ПРЕДСТАВЛЕНИЮ В СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА СПИСКОВ ГРАЖДАН ДЛЯ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕГОДНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ОЗДОРОВЛЕНИЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Приложение N 2
к Административному регламенту

  Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     ____________________ района (города)
     от _________________________________
     ____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении ежегодной компенсации  на оздоровление

(далее - компенсация)

     Прошу назначить мне компенсацию.

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L---L--L--,

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Согласен  (на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     Ф.И.О заявителя                 подпись                     дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата           Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     
     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)