Руководителю уполномоченного
органа _____________________________
____________________________________
от _________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении доплаты к ежемесячному пособию на ребенка одиноким матерям
Прошу назначить мне как одинокой матери доплату к ежемесячному пособию
на ребенка.
Доплату к ежемесячному пособию одиноким матерям прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение Федеральной почтовой связи
N ___________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на _____________ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Обязуюсь извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, не позднее месяца с момента их возникновения. Извещена об обязанности до 1 февраля текущего года проходить перерегистрацию в уполномоченном органе путем представления документов, подтверждающих право на получение доплаты. Согласна на обработку персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственной услуги.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
__________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ________________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы,
подпись, дата)