Руководителю органа
социальной защиты населения
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении материальной помощи на проезд
Прошу назначить материальную помощь на проезд _____________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество инвалида (ребенка-инвалида)
лица, сопровождающего инвалида (ребенка-инвалида) _________________________
Материальную помощь на проезд прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
N --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬_--¬--¬
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на ___________ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для
предоставления услуги
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ________________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы,
подпись, дата)