Руководителю управления
социальной защиты
населения администрации
Таймырского Долгано-Ненецкого района
от _________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
____________________________________
____________________________________
телефон ____________________________
Категория: пенсионер
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи
Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи
с выездом на постоянное место жительства за пределы Таймырского
Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края. Являюсь
(нужное отметить): получателем пенсии по старости, выслуге лет,
инвалидности/нетрудоспособным гражданином, получающим социальную пенсию.
Единовременную материальную помощь прошу (нужное отметить):
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________.
3. Выплатить наличными через кассу управления социальной защиты
населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на _______________ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении,
подтверждаю.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме,
необходимом для предоставления государственной услуги.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы,
подпись, дата)