Руководителю управления
социальной защиты
населения администрации
Таймырского Долгано-
Ненецкого района
от _________________________________
____________________________________
(ФИО заявителя, адрес проживания)
____________________________________
____________________________________
Телефон ____________________________
Категория: неработающий пенсионер,
страдающий сахарным диабетом,
онкологическим заболеванием
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении выплаты
Прошу предоставить мне ежемесячную материальную помощь в связи с
наличием заболевания: сахарный диабет/онкологическое заболевание.
Ежемесячную материальную помощь прошу (нужное отметить):
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
N --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L---L--L--
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________
3. Выплатить наличными через кассу управления социальной защиты
населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на ____ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для
предоставления государственной услуги.
ФИО заявителя Подпись Дата
___________________________________________________________________________
Принял документы Дата Подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)