ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ТАЙМЫРСКОГО ДОЛГАНО-НЕНЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ, ИНВАЛИДАМ И ИХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕТЯМ, СВЯЗАННЫХ С ВЫЕЗДОМ ИЗ ТАЙМЫРСКОГО ДОЛГАНО-НЕНЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ (с изменениями на: 01.08.2012)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Руководителю управления
     социальной защиты
     населения администрации
     Таймырского Долгано-Ненецкого района
     от _________________________________
     ____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     ____________________________________
     ____________________________________
     телефон ____________________________
     Категория: неработающий пенсионер,
     инвалид, их несовершеннолетний
     ребенок ____________________________
     (нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ  о предоставлении компенсации расходов, связанных  с выездом из Таймырского Долгано-Ненецкого  муниципального района Красноярского края

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов,  связанных  с  выездом из
     Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края.

     Компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   --T-¬

N L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- - L-+--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________

     Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных, необходимых
     для предоставления государственной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на _________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Ф.И.О. заявителя             Подпись                    Дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы                               Дата     Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     
Расписка о принятии документов

Заявление и документы:     

     
     принял (а) ____________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)