ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
В соответствии со статьей 12.4 Федерального закона от 19.05.1995 N
81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и
условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим
детей" прошу предоставить мне единовременное пособие по беременности как
жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
Выплату прошу производить:
1) на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬
N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦,
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--
открытый в _______________________________________________________________;
(наименование кредитной организации)
2) через отделение федеральной почтовой связи N _______________________
Сведения о законном представителе (доверенном лице):
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Почтовый адрес места жительства: _____________________________________.
(места пребывания, фактического
проживания)
Паспорт серия _____ N ______ выдан ___________________________________.
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
_____________________, выдан _____________________________________________.
(наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия свидетельства о браке;
2) справка из женской консультации либо другой медицинской организации,
поставившей женщину на учет;
3) справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по
призыву (с указанием срока службы) либо после окончания военной службы по
призыву - из военного комиссариата по месту призыва.
(нужное подчеркнуть)
В случае наступления обстоятельств, влияющих на выплату указанного
пособия, обязуюсь не позднее чем в месячный срок известить об этом
министерство социальной политики Красноярского края.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,
необходимых для предоставления государственной услуги.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
(линия отрыва)
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
1. Заявление о назначении единовременного пособия;
2. Копия свидетельства о браке;
3. Справка из женской консультации либо другой медицинской организации,
поставившей женщину на учет;
4. Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по
призыву (с указанием срока службы);
5. Справка из военного комиссариата о прохождении мужем военной службы
по призыву (в случае окончания военной службы по призыву).
принял (а) ____________________________________________________________
(Ф.И.О., наименование должности лица, принявшего документы,
подпись, дата)