ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПЕРЕДАННЫМ ПОЛНОМОЧИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЯ О СОХРАНЕНИИ СРЕДНЕГО ЗАРАБОТКА НА ПЕРИОД ОБУЧЕНИЯ НОВЫМ ПРОФЕССИЯМ И ТРУДОУСТРОЙСТВА ГРАЖДАНАМ, ЭВАКУИРОВАННЫМ И ПЕРЕСЕЛЕННЫМ (ПЕРЕСЕЛЯЕМЫМ), А ТАКЖЕ ВЫЕХАВШИМ В ДОБРОВОЛЬНОМ ПОРЯДКЕ НА НОВОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА С ТЕРРИТОРИИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗОН РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (с изменениями на: 23.08.2012)

Приложение N 2 (2)
к Административному регламенту

Руководителю управления
     (отдела) социальной
     защиты населения администрации
     _____________________ района (города)
     от __________________________________
     _____________________________________
     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
     телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  о принятии решения о сохранении среднего  заработка на период трудоустройства

     Прошу сохранить средний заработок на период трудоустройства.

     Выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬

N L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L---L--L--

     открытый в ____________________________________________________________
     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     Согласен (на) на обработку  персональных  данных  в объеме, необходимом
     для предоставления государственной услуги.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     
     Итого приложения на ________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     При   трудоустройстве  обязуюсь  сообщить  в  орган  социальной  защиты
     населения  для  прекращения  выплаты среднего заработка. Я проинформирован,
     что в случае несвоевременного представления мной сведений о трудоустройстве
     излишне выплаченная сумма будет взыскана в установленном порядке.

     Ф.И.О. заявителя подпись дата
     ___________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата  Подпись специалиста

     ---------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     
     принял (а) ___________________________________________________________
     (наименование должности лица, принявшего документы,
     подпись, дата)